Metodika CDP-PL pro tvorbu doporučeného postupu

I. Úvod:
Lékař v praxi potřebuje znát názory na aktuální diagnostické a terapeutické postupy a obvykle nemá čas pátrat v odborné literatuře a ověřovat si všechny nové informace. Všeobecná praxe je místem, kde se aktuální poznatky denně utkávají s rutinou a klinickou zkušeností a kde lze také očekávat největší variabilitu péče. Obecným cílem vytváření DP je pozitivní změna chování lékařů, omezující tuto variabilitu ve prospěch vyšší kvality poskytované péče.

II. Předpoklady pro tvorbu DP:

1. Spolupráce zástupců příslušných (dvou a více) odborností, významných členů odborných společností.
2. Námět doporučeného postupu musí splňovat podmínku aplikovatelnosti v každodenní praxi praktického lékaře.

Z hlediska současných potřeb jsou přednostní:

• postupy s rizikem pro lékaře, ve kterých se často chybuje
• postupy, kde nové vědecké poznatky mění názory na diagnostiku a léčbu onemocnění
• postupy s velkým ekonomickým významem, z hlediska ceny, frekvence nebo jejich součinu

III. Autorská skupina:
Autorská skupina pro tvoru doporučeného postupu je složená ze zástupců (nejlépe 2-3) obou (více) odborností. Zástupce do pracovních skupin vybírají koordinátoři DP z významných zástupců odborných společností. CDP-PL po dohodě s výborem SVL určí vedoucího projektu DP, který bude projekt koordinovat a bude zodpovídat za jeho konečný výstup. Vedoucí projektu nemusí být současně hlavním autorem doporučeného postupu. Práce je realizována formou schůzek pracovní skupiny, studiem odborných zdrojů, vytvářením a cirkulací materiálů a hledáním konsensuálních závěrů.

Harmonogram práce autorské skupiny DP:

1. schůzka rozpracování záměru, rozdělení úkolů, zajištění odborných zdrojů, komunikace ve skupině, logistika projektu
2. schůzka hrubé verze DP, hledání klíčových rozhodovacích bodů, důkazy (EBM), shromažďování literatury
3. schůzka finální verze DP, znalostní test, informace pro pacienty, příprava prezentace,
4. schůzka formální procedury, návrh implementační strategie, publikace

IV: Odborné zdroje pro DP:
Základním pracovním materiálem jsou existující doporučené postupy, domácí nebo zahraniční, preferenčně designované pro užití v primární péči, domácí epidemiologická data, doporučená literatura domácí i zahraniční.

V: Náležitosti vlastního DP:

• DP musí být stručný, jasný a srozumitelný. Je zamýšlen jako pomůcka v každodenní praxi, nikoliv jako akademické dílko do knihovny. Doporučený rozsah je do 10 normostran (formát písma Times New Roman 12, řádkování 1,5). Měl by mít atraktivní podobu s krátkým shrnutím v grafické úpravě (algoritmus) pro rychlou orientaci v praxi. Může obsahovat přehledné tabulky, odkazy na jiné DP a měl by obsahovat několik odkazů na literaturu, kde je vědy pro zájemce dostatek.
• DP musí být realistický. Postupy jsou určeny pro praktické lékaře, musí tedy vycházet z jeho pohledu a z jeho možností. V praxi ne každá stížnost pacienta je symptom a zdaleka ne za každým symptomem je organický nález. Odborné postupy vytvořené pro praktické lékaře musí být kompatibilní s postupy pro lékaře v péči sekundární a terciární a naopak. Doporučení pro praxi jsou ale často vytvářené z pozice specialistů, kteří pracují s jiným spektrem symptomů a chorobných stavů, s jinou prevalencí závažných diagnóz, s jinou kalkulací individuálních rizik, v jiném prostředí a s použitím jiných diagnostických a léčebných prostředků. Pokud se na tvorbě doporučení nepodílí praktičtí lékaři, může být sice vytvořen dobrý dokument, ale vlastní implementace a tedy uplatnění v praxi selhává. Praktičtí lékaři musí daleko častěji založit svůj postup na rozboru symptomů, než čekat na potvrzení diagnózy. Tak například v případě dyspepsie bude v praxi podíl organické příčiny v pozadí problémů výrazně nižší (10 %) než v ambulanci gastroenterologa (50 %). Podobně jiný postup u pacienta s bolestí hlavy bude přiměřený pro praktického lékaře a jiný pro neurologa.
• DP musí být podepřen důkazy. V řadě zemí byly vytvořeny desítky DP pro praktické lékaře, vycházející kromě odborných prací také z medicínských důkazů, opřených o studie, provedené v primární péči. Oponenti rádi mezi použitou literaturou naleznou také zdroje z této oblasti, pokud budou relevantní tématu
• DP musí být bezpečný pro lékaře i pacienta. Významným diagnostickým nástrojem praktického lékaře je čas. DP by měl vymezovat hranice symptomatického přístupu u některých stavů (např. třítýdenní chrapot u mladého jedince, 2 - měsíční symptomatická léčba u dyspeptických obtíží) a alarmující příznaky, které vyžadují další postup bez prodlení. PL jsou tak chráněni

Členění vlastního textu DP:

Povinná součást každého DP:

• A. Identifikační údaje DP, autora, oponenta, odborné společnosti
• B. Název DP
• C. Obecná charakteristika problému. Definice, vymezení a klasifikace chorobného stavu
• D. Epidemiologické charakteristiky zdravotního problému nebo onemocnění s ohledem na poskytovatele péče
• E. Výsledky

Kritéria a indikátory kvality péče:

• F. Odkazy na literaturu a literatura doporučená k dalšímu studiu
• G. Event. informace pro pacienty relevantní k doporučenému postupu

Části aplikované podle námětu a typu DP (např. DP zaměřený pouze na léčbu nebo na diagnostiku apod.):

• H. Vstupní podmínky - symptomatologie, anamnéza, vymezení iniciálních postupů, např. při alarmujících stavech.
• I. Diagnostika a diferenciální diagnostika, diagnostická rozvaha včetně laboratorních a pomocných vyšetření tak, aby byl zřejmý diagnostický strom a podmínky stanovení diagnózy.
• J. Léčba a léčebná schémata (obsahuje doporučené dávkování, dynamiku nasazení a vysazení léku, délku léčby, závažné interakce a rizika léčby)
• K. Zásady primární a sekundární prevence.
• L. Prognóza choroby včetně posudkové problematiky.

VI: Oponentura DP:

• Texty předložené pracovní skupinou jsou podrobeny oponentuře. Oponenti jsou delegováni zadavatelem - v tomto případě SVL ČLS JEP.

VII: Konečné schválení DP:

• Konsensuální závěrečný text autorů a oponentů musí být schválen všemi autory. Konečné schválení vydá CDP-PL.

VIII. Zveřejnění a implementace DP:

• Výsledkem projektu bude psaná verze výše uvedených doporučených postupů pro praktické lékaře a elektronická verze.
• Bude připravena mediální publikace a navržen edukační program pro praktické lékaře.
• Práce bude prezentována na konferencích SVL.

IX: Financování projektů na tvorbu DP:

• Projekty mohou být podpořeny edukačním grantem farmaceutických firem, za podmínky zachování odborné nezávislosti.
• Společnosti, které se budou na financování podílet, budou uvedeny v publikacích a budou mít možnost participace na edukačních aktivitách. Stejně tak budou se souhlasem SVL moci používat DP pro své propagační účely